Solemos escuchar el dicho popular “el dinero va y viene, la salud no”. Por supuesto que la salud no es solo la ausencia de enfermedad y el “gasto en salud” supera las prestaciones médicas –atención, diagnóstico, medicación, internación, intervenciones, etc.- en la medida que incluye su cuidado y la prevención.
Que los sistemas sean eficientes (esto es, utilicen menos recursos para lograr los objetivos) es una condición necesaria, pero no suficiente para ser eficaces, osea lograr los objetivos para toda la población, que es lo esencial.
Sabemos que el mayor gasto se produce en los últimos meses de vida de una persona, por lo que la prevención (vida saludable, vacunas y atención preventiva de grupos de riesgo) es la que logra mayor eficiencia y eficacia, lo que ha producido un aumento notable de la expectativa de vida de gran parte de la población mundial.
Por ello, los sistemas más eficientes y eficaces (como ocurre en Canadá, Francia, Reino Unido, Japón, entre otros) son aquellos que vinculan el financiamiento estatal y un sistema privado que suelen mejorar la atención de hotelería en internación, complementando y compitiendo con la salud pública que establece el mínimo del mercado.
Con Medicare, el gobierno de Estados Unidos (el que más gasta en salud como porcentaje de PBI por persona) interviene para beneficiar a mayores de 65, discapacitados y enfermos terminales sin cobertura privada. Y Kamala Harris anuncia intervenir en el mercado farmacéutico.
El gasto público y privado mínimo en salud recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es del 6% del PBI (Brasil 9,6% y Argentina 9,6% según la OCDE 2022), aunque eso genera grandes diferencias en el gasto por persona entre los países de mayor PBI per cápita y los más pobres. Tampoco dice nada sobre la distribución de ese gasto entre los distintos efectores de salud (prestadores directos, laboratorios farmacéuticos, proveedores de tecnología, etc.) por lo que los países diseñan sus sistemas de modo muy diverso.
En cualquier caso, la tendencia reciente ha sido regular las prestaciones mínimas y la defensa de la competencia en los mercados en los que intervienen prestadores privados, especialmente farmacéuticas.
Nuestro país tiene un sistema múltiple, constituido por: 1) un subsistema público –Nacional, provincial y municipal-; 2) un subsistema de Obras Sociales sindicales; 3) un subsistema privado prepago de financiamiento y prestación; 4) un subsistema alternativo auto organizado en mutuales y asociaciones civiles grandes (SanCor Salud y Federada Salud son mutuales y OSDE es una asociación civil, todas sin fines de lucro) y 5) pequeñas mutuales con prestaciones complementarias con alcance local o zonal.
Los sistemas públicos suelen intentar cobrar sus servicios a los demás si pacientes afiliados a ellas recurren al sistema público, pero pocas veces lo logran salvo con empresas de seguros y ART.
Los financiadores privados suelen tener problemas con las sobrefacturaciones y sobre prestaciones, por lo que han implementado sistemas de auditoría previa cada vez más eficientes.
Aunque minimizadas por su auditoría en línea, es muy difícil controlar totalmente las sobre prestaciones por la relación asimétrica entre pacientes y médicos, que suelen prescribir en exceso tanto como para asegurar sus diagnósticos, como para corresponder a los beneficios que obtienen de empresas farmacéuticas (participación en jornadas, congresos y a veces dinero, entre otros) por prescribir sus especialidades médicas (marcas) aún en aquellos medicamentos de uso habitual.
Allí, las prescripciones por mono drogas genéricas chocan con los intereses farmacéuticos, y los sistemas que proveen a las farmacias, en donde es dificultosa la búsqueda por mono droga que permita identificar la más económica.
La situación es mucho más gravosa cuando se trata de enfermedades catastróficas o con medicaciones en etapa experimental de altísimo costo y sin eficacia probada, que suelen obtenerse vía medidas judiciales de amparo.
A ello se agregan las ineficiencias de las propias entidades en su administración, sobre todo las sindicales y públicas, que no suelen ser transparentes en sugestión lo que termina afectando su eficacia.
Así, la eficiencia del sistema requiere integrar acciones preventivas (vida saludable, vacunaciones, acciones preventivas a grupos de riesgo), los sistemas de diagnóstico (laboratorios clínicos, especializados, y por imágenes), de internación de alta complejidad, e intervención (quirúrgica, etc.), además de servicios especializados como diálisis, quimioterapia.
Por ahora, las medidas de los financiadores privados son individuales con reducción de las cartillas de prestadores (que aceptan un control en línea y costos previamente acordados), coberturas de medicamentos y los descuentos asociados que reducen cada día las prestaciones, mientras aumentan los costos de cobertura y expulsan a los afiliados más altos.
No parece que eso sea suficiente ni recomendable para el sistema, los ciudadanos, ni los propios prestadores y financiadores, mucho menos cuando el Estado nacional se aleja del financiamiento del sistema y, a pesar de algunas amenazas iniciales con las prepagas, libera las condiciones de contratos que datan de muchos años.
Como siempre, la competencia que implica una relación de suma cero en donde unos ganan y otros pierden no es la solución, mientras que sí lo son las relaciones ganar-ganar de cooperación entre los subsistemas.