El Instituto Nacional del Cáncer (INC) de Estados Unidos realizó un artículo en el que aborda un tema incómodo para los médicos: el dilema de qué incluir (y qué no) en los estudios de rutina de sus pacientes, tomando en cuenta que varios procedimientos antes vistos como «indispensables», a la luz de nueva evidencia científica, o que fueron desestimados o considerados invasivos.
Si bien para algunos la premisa es que «menos es mejor», hay quienes se enmarcan en campañas como la de la estadounidense Choosing Wisely («eligiendo sabiamente»), entidad a la que adhieren 80 sociedades científicas de 30 países, que difunde la urgencia de repensar las prácticas médicas indicadas por default.
Según aseguran, existen más de 700 pruebas y procedimientos relacionados a la salud que o son innecesarios o se usan excesivamente, lo cual tiene seguidores y detractores. Mientras existe evidencia sobre la inutilidad de los rayos X de tórax para la detección de cáncer de pulmón, para otros estudios la discusión se pone complicada.
Una de las preguntas es ¿A qué edad hay que hacerse la primera mamografía? ¿A partir de los 40, como en Argentina, o de los 50, como en otros países? El Instituto Nacional del Cáncer (INC) asegura que en mujeres de 50 a 59 años se requieren «1.300 mamografías para salvar una vida». La pregunta es: ¿Cómo dimensionar esa cifra a la luz de «los daños posibles de los exámenes de detección», así como la «ansiedad relacionada», tomando palabras del propio INC, que, con mirada crítica, pone en cuestionamiento todo el tema?
El informe del INC habla además de sesgos en que muchos profesionales de la salud incurren, uno de ellos es el de anticipación diagnóstica. El sesgo de anticipación diagnóstica es inherente en cualquier comparación de supervivencia. Este sesgo hace que el tiempo de supervivencia después de los exámenes de detección, y, por extensión, del diagnóstico más pronto del cáncer, sea una medida inherentemente imprecisa de si los exámenes de detección salvan vidas.
«Desafortunadamente, la percepción de una vida más larga después de la detección puede ser muy fuerte para los médicos», indicó el doctor Donald Berry, profesor de Bioestadística en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas.
Sesgo de longitud y sobrediagnóstico en los exámenes de detección
Otro fenómeno que se presta a confusión en los estudios de exámenes de detección es el muestreo sesgado por la longitud (o «sesgo de longitud»). El sesgo de longitud se refiere al hecho de que los exámenes de detección tienden a detectar formas de cáncer menos invasivas y de crecimiento más lento, las cuales pueden existir en el organismo por más tiempo que las formas de cáncer de crecimiento rápido, antes de que presenten síntomas.
Con cualquier prueba de exámenes de detección «se van a escoger cánceres de crecimiento más lento en forma desproporcionada, porque el período preclínico cuando pueden ser detectados por los exámenes de detección pero antes de que causen síntomas—lo que se llama tiempo de estancia—es más largo», explicó el doctor Berry.
El ejemplo extremo del sesgo de longitud es el sobrediagnóstico, en el cual un cáncer de crecimiento lento detectado por exámenes de detección no habría causado nunca daño ni habría requerido tratamiento durante la vida del paciente.
Debido al sobrediagnóstico, el número de casos de cáncer detectados en estadio inicial es también una medida imprecisa de si los exámenes de detección salvan vidas.
Los efectos del sobrediagnóstico no son generalmente tan extremos en la vida real como en el escenario más negativo que se muestra en el gráfico; muchos de los casos de cáncer detectados por exámenes de detección necesitan tratamiento. Pero otros no.
Por ejemplo, estudios han calculado que 19 % de los cánceres de seno detectados por exámenes de detección y de 20 a 50 % de los cánceres de próstata detectados por exámenes de detección fueron sobrediagnosticados.
